日本のガイドは日本のCOVID-19の伝染病の間にCOVID-19入院の患者のためのステロイドの規定に影響を与えました。

COVID-19 入院患者のステロイド処方動向に対する日本ガイドの影響を調査するために全国行政データを分析した。 デキサメタゾンがガイダンスに含まれた2020年7月以降、デキサメタゾン処方の割合が著しく増加した。 その更新まで、日本のガイドはタイプを指定せずに「ステロイドホルモン」と言及していました。

過去には、各県独自の基準に基づいて重症事例数に関するデータが報告されていました。 しかし、本研究では、入院症例のうち、重症度、中等度II、中等度I、軽症の割合を、日本のガイドラインに記載されている基準に従って一般に明確にした。 また、コロナ19入院患者に対するステロイド処方の変化と日本ガイドの継続的な改正によるステロイド処方の変化を把握した。 結果は,大流行初期に様々なステロイドが処方され,処方パターンが安定していなかったことと,日本のガイドがCOVID-19入院症例のステロイド処方にある程度影響を及ぼしたことを示唆した。

選択された研究集団が研究目的に適しているかどうかを議論するために、患者の人口統計学的および力学的特性を分析しました。 表１に示すように、全ての重症度サブグループにおいて男性の割合が高く、特に重症の場合には顕著であった。 さらに、中年齢は、中等度Iおよび軽症症例よりも重症度および中等度II症例で高かった。 以前は男性だと報じられていました。^19,20 そして65歳以上²¹ COVID-19の予後因子でした。 さらに、病気の重症度が高まるにつれて、入院期間と病院内の死亡率が増加しました。 本研究では、各重症度小グループの力学的特性は以前の報告と一致しており、本研究で使用した重症度の定義は患者集団を分類するのに適していると判断された。 私たちの予想とは異なり、重症の場合喫煙力がある場合の割合が低く、重症の場合喫煙力が知られていない場合の割合が高かった。 これは、重度の場合、喫煙力を得ることが難しいことを示唆している。

図 3に示すように、2020年初めには、すべての重症度サブグループで比較的プレニソロンとメタルプレドニゾロンの処方率が高かったが、日本のガイドに含まれて以来、デキサメタゾンの処方率が大幅に増加した。 prednisoloneとmethylprednisoloneの処方率は中等度II、中等度Iおよび軽度で減少したが、重症では高いレベルを維持した。 重症の場合にステロイドを処方された場合の割合は週ごとに大きく異なり、これは重症の場合が少ないためです（410件）。 中等度Iおよび軽症症例におけるステロイド処方症例の割合は、重症度および中等度II症例よりも低かった。 しかし、デキサメタゾン処方の割合は日本語ガイドに含まれて以来増加しました。 また、2020年12月4日に改正された日本ガイド第4版で中等度疾患I及び軽症疾患患者にステロイドを投与しないことを勧告したにもかかわらず、デキサメタゾン処方比重は改訂後も20％内外に留まった。 これらの結果は、疾患の重症度に関係なくデキサメタゾンが投与された可能性があることを示唆している。

2020年12月17日に開催された保健科学審議会感染病小委員会は、大流行対応の主な問題の一つとして、国立感染症研究所間の協力など感染病研究の強化を考慮する必要があると勧告した。 病気、国立グローバル健康および医学研究センターおよび他の関連機関。 研究を強化する文脈では、政府の介入は通常、薬物や治療の開発を強化することに集中しています。 しかし、これらの発見を臨床実践に効果的に実装する方法はしばしば不適切な関心を受けます。 効果的な薬物と治療方針の出現にもかかわらず、これらの洞察が臨床実践にシームレスに統合されていない限り、一般の健康状態は扱いにくい状態のままです。 したがって、研究成果をカプセル化するためのガイダンスの普及や遵守などの研究成果の実施に焦点を当て、研究開発努力を並列化することが不可欠です。 しかし、この研究は、日本語ガイドの推奨事項が常に適切に遵守されていないことを示唆しています。 したがって、表と図を使用して、重症度別の医薬品勧告の違いを知らせるなど、ガイドラインの遵守を促進するための措置を講じなければならない。

日本人ガイド以外の要因

日本ガイドがステロイド処方に与える影響を評価するためには、日本ガイド以外のステロイド処方に影響を及ぼす可能性がある要因を考慮する必要がある。 病気の重症度に加えて、これらの要因には、ガイダンス、研究論文、医薬品の承認と供給、費用の分担および返済を含む支払いが含まれます。 デキサメタゾン処方率の増加は、図2に示すように、重症/中等度II症例の割合が29週（2020年7月）前後に変更されなかったため、患者の重症度の変化によるものではなかった。

「COVID-19の薬物管理に関する迅速かつ生きた推奨事項」の初版²²」と「日本医学連盟 COVID-19専門家の意見²³2020年9月9日と2020年11月20日、日本の主要なガイドラインおよび指針でもある「がそれぞれ発表されました（図3）。 ⑤、 ⑥）。 したがって、2020年7月にデキサメタゾン処方比重の増加を引き起こすことはできなかった。²⁴ 2020年3月2日日本感染病学会ホームページに掲載された内容によると、翌日（3月3日）の需要急増により出荷調整につながり、処方比重の増加を抑制した可能性がある（図3）。 ①、 ②）。 4月以降、プレドニゾロンとメチルプレドニゾロンの処方が増えた理由の1つは、出荷量調整対象だったシクレソニドの代替剤だったからだ。 しかし、2020年9月頃に実施された出荷調整期間中の一時的な減少にもかかわらず、研究母集団全体でデキサメタゾン処方率が高く維持されたため、出荷調整がデキサメタゾン処方率に与える影響は大きくなかった可能性があります。 しかし、デキサメタゾンの有効性に関する報告書のどれが結論を下すのは難しい。¹⁶ （2020年6月22日プレプリントサーバーに公開された後²⁵）または日本のガイドは、デキサメタゾンが同日発売されたため、デキサメタゾンの処方増加に主に影響を与えました（図2）。 ④）。 全国新聞に報じられるなど、日本でプレプリント先行メディア報道が話題になっているにもかかわらず、プレプリント公開直後のデキサメタゾン処方比重が大きく増加していない点を考えると²⁶、日本のガイドはデキサメタゾン処方率の変化に重要な役割を果たすことができます。 さらに、流行状況においてステロイド処方率に影響を与える可能性のあるかなりの数の事象が同時に発生し、傾向に体系的に影響を与える外部要因がないという主な仮定のため、中断された時系列分析などの準実験的設計を用いた因果推論できません。 存在しないか満足することを証明するのは難しい。

医薬品許可と関連してデキサメタゾンなどのステロイドは重症感染症治療剤と表記されたが、新種コロナウイルス感染症治療剤と表記されたことはなかった。 したがって、「新型コロナウイルス感染症」の兆候がないステロイドから「新種コロナウイルス感染症」の兆候があるステロイドに変換しても、処方の割合に影響を及ぼさないと予想されました。 最後に、MHLW通知で特定のステロイド処方率の変更につながる医療支払い処理に関するステートメントが見つかりませんでした。

研究の限界

この研究には3つの制限がありました。 第一に、日本ガイド以外の要因が同時にステロイド処方に影響を与えた場合、これらの要因の影響を区別することができなかった。 しかし、上記の要因を考慮すると、日本ガイドはコロナ19大流行期間の日本医師の処方決定にある程度影響を及ぼしたと判断される。 第二に、本研究で活用されたQIPプロジェクトに参加する病院のデータは、日本全体に一般化できない可能性があります。 本研究に活用されたデータは、医療の質評価及び改善を目的とするQIPプロジェクトに自発的に参加した病院から収集したため、指針遵守に対する認識などがより高かった可能性がある。 日本ガイドによる処方変化を過大評価した。 しかし、日本全域の急性期治療病院の様々な規模がQIPプロジェクトに自発的に参加しているため、医療機関の位置の地域や大きさによる偏りは少ないと考えられています。 第三に、病気の重症度を誤って分類する可能性がありました。 この研究では、DPCデータに含まれる医療行為に基づいて病気の重症度を定義しました。 しかし、疾患の重症度は、DPCデータに含まれていない酸素飽和度を評価して客観的に判断しなければならないため、分類上の差異が発生した可能性がある。 しかし <표 1>の各重症度もサブグループ別の力学的特性で見ると、その差は微小であると判断された。