子供を産んで帝王切開をしてから18ヶ月ぶりに、女性の腹部の中で「ディナープレートサイズ」の手術道具が発見され、除去されたとニュージーランド保健当局が確認しました。
名前が公開されていないこの女性は、2020年にオークランドのある病院で予定された帝王切開手術を受けて子供を出産した。 レポート発表 ニュージーランド保健・障害局長、 モラグ・マクドウェル 決まった。
「祝福」:コートニー・カルダシアンは、赤ちゃんの命を救うために「緊急胎児手術」を受けたと明らかにしました。
深刻な腹痛
帝王切開直後、この女性は腹部に深刻な痛みを感じ始めました。 彼女は自分の苦痛を医師に報告し、「帝王切開手術後18ヶ月間何度も」続けました。 一度は痛みがひどすぎてオークランド市の病院の救急室に急いで運ばなければなりませんでした。
報告書によると、「手術中に創傷縁を引き戻すために使用される装置であるAlexis Wound Retractor(AWR)が帝王切開後に腹部に残っていた」という事実が後に明らかになった。
報告書は「これにより、当該女性は腹部CTスキャンで偶然装置が発見されるまで慢性腹痛を経験した」と明らかにした。
AWRは放射線不透過性アイテムなので、X線では検出できません。
初期調査以来、オークランド地域保健委員会(元オークランド地域保健委員会)だったテワットオラ・オークランド病院は、20代の患者に対して合理的な技術とケアを行使したと主張しました。
帝王切開当日どうしたの?
報告書によると、帝王切開当日、外科医、上級登録官、器具看護師、巡回看護師3人、麻酔科医2人、麻酔技術者2人、劇場助産師など、複数の手術室職員が手術に出席したという。 。
外科医は当初、大型AWRを使用して腹部を切開して内部臓器に接近する正中線開腹術を施行したとします。
しかし、切開部位と比較してサイズが小さすぎて、外科医のアドバイスに従って削除し、超大型AWRと交換しました。
「Case Reviewでは、アーカイブされたものが2番目のAWR(XLサイズ)であることを確認しました」とレポートを読みました。 「2つのリングに固定された透明なプラスチックで作られた丸くて柔らかい管状の器具であるレトラクターは、ディナープレートの大きさほどの大きなアイテムであることに注意する必要があります。」
AWRは通常、手順が完了すると削除されます。
名前が明らかになっていない限り、看護師は報告書で、「アレクシスリトラクターの半分が必要なため、アレクシスリトラクターが傷に完全に入らなかったため、彼女の部門はアレクシスレトラクターをカウントボードに記録しなかった」と述べた。 患者の外に残っているため、保管される危険はありません。」
出席した他の2人の看護師はその事件について覚えていないと述べたが、そのうちの1人は2番目のAWRを開いたことを覚えており、これは非常に異例であると述べた。
ある看護師は、「スクラブ看護師が別のアレクシス創傷開創器を開いてほしいという要求を受けたことを覚えています。 「これを手術看護師に開いてそこに置いた。言った記憶がない。 [one of the other nurses] 私はそれを開いて、このアイテムは現在私たちのカウントルーチンの一部ではないので、このアイテムをカウントと共に書きませんでした。
手術の前後に手術に使用される器具の数を数えるのが一般的な慣行です。
書面りんご
マクドウェルは、推薦状の中で、その女性に提供される医療サービスが「適切な基準に達していない」と述べた。
マクドウェルは「手術中に患者の体内に異物が残っている場合、治療が適切なレベル以下に落ちたと推論する相当な先例がある」と書いた。 「私はこのような事件が女性と彼女の家族に起因するストレスを認めています。
局長は病院職員に3週間以内に被害者に書面で謝罪し、「また、テ・ワトゥオラのパシフィカ医療サービスを通じて、女性と彼女のKaīngaが直接会う機会を提供すること」を勧告しました。
McDowellは、病院が1994年の保健および障害委員会法(Health and Disability Commissioner Act 1994)に従って手続きの責任者に提出され、追加の手続きを行うべきかどうかを決定することを追加しました。
「何があってすみません」
一方、Te Toka Tumai AucklandのTe Whatu Oraグループ運営ディレクターのMike Shepherd博士は、声明を通じてこの事故について謝罪した。 ガーディアンによると。
「私はTe Toka Tumai AucklandとTe Whatu Oraの女性の健康サービスを代表して、患者に何が起こったのかをどのくらい残念に思っていますか? [family group]「とシェパード博士は声明で語った。
「倫理的およびプライバシー上の理由から、私たちは個々の患者ケアの詳細について言及することはできません。 しかし、我々は患者の治療を見直した結果、同様の出来事が再び起こる可能性を減らすシステムとプロセスが改善されました。 私たちは、私たちが実行したか、または実行に取り組んでいる局長の報告書に示されている推奨事項を認めます」と付け加えました。
赤ちゃんが出産中に首を切った後、家族はジョージアの医者を訴えました。
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